COPA APSBK MERCOSUL DE SUPERBIKES          

FICHA DE INSCRIÇÃO  ETAPA      

Nº DA MOTO: 
CATEGORIA:  SBK PRO / SBK IE / SBK BMW / SS 750
Nome      Tipo de sangue
Apelido     CPF      RG
Endereço
Cidade      UF      CEP
E-mail     Data de Nascimento
Telefone         Celular
Forma de PagamentoDinheiro ou Cheque       Cheque - Nº
Valor - R$  Banco  AgC/C
Equipe
Patrocinador

Após enviar os dados, imprima este formulário e assine o Termo de Responsabilidade

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A numeração segue os seguintes critérios: Ranking da Copa APSBK 2010 reservado
junto a APSBK e FPrM.

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TERMO DE RESPONSABILIDADE DO PILOTO

Declaro ter ciência e estar de acordo com o Regulamento técnico e desportivo e particular da prova e ainda que possuo convênio médico hospitalar da previdência social ou particular,  assumindo total responsabilidade por danos pessoais e materiais causados a mim e a terceiros pela minha participação na Copa APSBK de Superbikes 2011 no objeto desta inscrição, correndo por minha conta exclusiva qualquer despesa de assistência médica hospitalar, isentando a Confederação Brasileira de Motociclismo, a Federação Paranaense de Motociclismo, bem como os promotores do evento de quaisquer responsabilidades.

OBS: Autorizo a APSBK a explorar de forma como bem vier, todas e quaisquer imagens de minha pessoa e de minha moto, sem quaisquer ônus a promotora por tempo indeterminado.


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Assinatura do Piloto                

Recibo
Recebemos de ______________________a importância de R$______________, referente ao
valor da inscrição para a participação do evento acima citado, sendo este válido somente
para esta Etapa.
Local:______________, ___de__________ de 200__.     ______________________
                                                                                                                      Assinatura
Conta para depósito: 
Banco Itaú - Ag 1538  - C/C 17238-6 - S.S. Motonautica Ltda - CNPJ: 02009493/0001-56