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Nº DA MOTO:
Categoria E-I/Street Bike/S.Stok/SBK
Master/SBK Pro/S.Stok 3-4
Nome
Tipo de
sangue
Apelido
CPF RG
Endereço
Cidade
UF CEP
E-mail Data
de Nascimento
Telefone
Celular
Forma de Pagamentotransferência/depósito/dinheiro/cartão
Valor - R$ Banco
AgC/C
Equipe
Patrocinador
Após enviar os dados,
imprima este formulário e assine o Termo de Responsabilidade
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______________________________________________________________ |
A numeração segue os
seguintes critérios: Ranking da Copa APSBK 2019 reservado
junto a APSBK e FPrM. |
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TERMO DE
RESPONSABILIDADE DO PILOTO |
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Declaro ter
ciência e estar de acordo com o Regulamento técnico e
desportivo e particular da prova e ainda que possuo convênio
médico hospitalar da previdência social ou particular,
assumindo total responsabilidade por danos pessoais e
materiais causados a mim e a terceiros pela minha
participação na Copa APSBK de Superbikes 2020 no objeto
desta inscrição, correndo por minha conta exclusiva qualquer
despesa de assistência médica hospitalar, isentando a
Confederação Brasileira de Motociclismo, a Federação
Paranaense de Motociclismo, bem como os promotores do evento
de quaisquer responsabilidades. |
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OBS:
Autorizo a APSBK a explorar de forma como bem vier, todas e
quaisquer imagens de minha pessoa e de minha moto, sem
quaisquer ônus a promotora por tempo indeterminado. |
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______________________________________
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Assinatura do
Piloto |
Recibo
Recebemos de ______________________a importância de
R$______________, referente ao
valor da inscrição para a
participação do evento acima citado, sendo este válido somente
para
esta Etapa.
Local:______________, ___de__________ de 20___. ______________________
Assinatura
Conta
para depósito:
Banco Itaú Ag.: 1538 C/C 24465-6 Nicole Rodrigez - CPF 072.087.149-24
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